恶性脑胶质瘤放疗联合替莫唑胺化疗后假性进展１例

田　磊，池　琦，邱　实，赵宗兴，刘　倩，刘晓岚，王铁君

１　临床资料

患者男，６０岁，吉林省长春市人，恶性脑胶质瘤术后、放化疗后３个月，因头部不适１周于２０１３年１月１３日入院。该患缘于１０个月前因右侧头部阵发性胀痛，伴有左下肢活动不灵就诊于我院神经外科，临床诊断为“右侧颞叶胶质瘤”，并于２０１２年３月１２日行幕上开颅肿瘤切除术，术后病理回报：（右颞叶）星形细胞瘤Ⅲ－Ⅳ级。后患者就诊于我科行局部适形调强放射治疗同步口服替莫唑胺（ｔｅｍｏｚｏｌｏｍｉｄｅ，ＴＭＺ）化疗。２０１２年５月１７日完成放化同步治疗，放疗低危区剂量ＤＴ：５０Ｇｙ／２５ｆ；瘤床区剂量ＤＴ：６０Ｇｙ／３０ｆ，放疗期间口服替莫唑胺同步化疗（７５ｍｇ／ｍ２），放化同步治疗结束３周后患者序贯行６周期口服替莫唑胺化疗（３周１疗程，１５０ｍｇ／ｍ２，ｄ１－５），２０１２年１０月１２日完成末次化疗，期间复查头部ＭＲ未见异常强化区。１周前患者自觉头部不适，遂就诊。入院后提检头部ＭＲＩ结果回报：右颞部部分颅骨骨质信号不连续，相应部分脑质向外膨出，右额、颞、顶叶可见大片状长Ｔ１长Ｔ２信号影，邻近侧脑室颞角扩张，增强扫描右侧侧脑室旁可见条片状异常强化区；诊断提示：头颅术后改变，右侧侧脑室旁异常强化信号，不除外肿瘤复发。为除外假性进展，遂行脑血流灌注断层显像，结果示：右侧脑室扩大，放射性分布欠均匀，右侧额叶、颞叶、顶叶及左侧枕叶放射性分布稀疏。行局部断层显像示：右侧颅骨部分缺失，局部脑组织略外膨出，中线略有偏移，右侧脑室扩张，右侧额叶、颞叶、顶叶及局部结构异常，密度减低；影像诊断：颅脑术后改变；右侧额叶、颞叶、顶叶血流灌注减低（见图１）。鉴于患者脑胶质瘤放化疗后有出现假性进展的可能，行脑灌注显像未见高灌注区，复发可能性小，遂给予激素、脱水、营养神经等对症治疗，对症治疗后患者症状明显好转，于２０１３年１月２５日出院，后患者复查头部ＭＲＩ强化区病灶稳定，未见明显进展，现继续随访中。

２　讨论

高级别恶性胶质瘤（ＷＨＯ３－４级）治愈率低、复发程度高，患者预后不良，中位生存期为６个月。目前《中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识》推荐手术后行放射治疗同期ＴＭＺ化疗后予以辅助ＴＭＺ维持化疗。替莫唑胺是一种新型的口服二代烷化剂，是一种理想的脑胶质瘤化疗药物，有文献报道替莫唑胺的临床应用明显提高了恶性胶质瘤患者的生存时间和生存率［１］。随着ＴＭＺ在临床的大量应用，越来越多的文献报道了恶性胶质瘤在同步放化疗后出现假性进展现象（ｐｓｅｕｄｏｕｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ）。假性进展为一影像学表现，是指胶质瘤放化疗后，特别是联合ＴＭＺ同期放化疗后，早期在影像学上表现为原有肿瘤内强化范围增大或出现新的强化区，为一种放化疗后治疗反应，并不是真正肿瘤进展或者复发，这可能是由于治疗后局部组织的炎性反应、水肿及血管通透性改变所致［２］。假性进展一般出现在放化疗结束后６个月以内，其中约５８％的病人发生在放化疗结束后３个月内［３］。目前临床对于肿瘤治疗的疗效多以增强ＭＲＩ上强化范围的大小来判断，而假性进展在普通ＭＲＩ上难以与肿瘤进展相区别，这给医生和患者带来很大的困扰。脑血流灌注断层显像技术的应用极大的改善了这一问题。此技术静脉注射分子量小、不带电荷且脂溶性高的显像剂，它们能通过正常血脑屏障进入脑细胞，随后在水解酶或脂解酶作用下转变为水溶性物质或经还原型谷光甘肽作用分解成带电荷的次级产物，从而滞留在脑组织内；显像剂进入脑细胞的量与局部脑血流（ｒＣＢＦ）量成正相关。由于ｒＣＢＦ一般与局部脑功能代谢平行，故本检查在一定程度上亦能反映局部脑功能状态。由于颅内肿瘤血供丰富，可出现局限性的放射性浓集灶，因此此项技术可应用于脑肿瘤手术及放化疗后假性进展及复发的鉴别诊断。该患者放化疗后３个月，出现头部不适，头部ＭＲＩ显示水肿区扩大，并出现异常强化灶，不除外肿瘤复发。而脑血流灌注显像中全脑未见明显高灌注区，提示该患者为胶质瘤放化疗后假性进展，给予对症治疗后症状好转，随后长期的随访观察，未见明显疾病进展进一步证实了此观点。因此在临床工作中，对于放化疗后常规ＭＲＩ提示复发的脑胶质瘤患者，不能立即判断为真性进展，需慎重考虑是否终止ＴＭＺ化疗或是纳入复发高级别胶质瘤的临床试验，待使用多种诊疗手段诊断明确后，再给予适当的治疗。

参考文献：

［１］Ａｔｈａｎａｓｓｉｏｕ　Ｈ，Ｓｙｎｏｄｉｎｏｕ　Ｍ，Ｍａｒａｇｏｕｄａｋｉｓ　Ｅ，ｅｔ　ａｌ．ＲａｎｄｏｍｉｚｅｄｐｈａｓｅⅡｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｔｍｏｚｏｌｏｍｉｄｅ　ａｎｄ　ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ　ａｌｏｎｅ　ｉｎ　ｎｅｗｌｙ　ｄｉａｇｎｏｓｅｄ　ｇｌｉｏｂｌａｓｔｏｍａ　ｍｕｌｔｉｆｏｍｅ［Ｊ］．Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｏｎｃｏｌ，２００５，２３：２３７２．

［２］Ｃｈａｓｋｉｓ　Ｃ，Ｎｅｙｎｓ　Ｂ，Ｍｉｃｈｏｔｔｅ　Ａ，ｅｔ　ａｌ．Ｐｓｅｕｄｏｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ　ａｆｔｅｒｒａｄｉｏｔ　ｈｅｒａｐｙ　ｗｉｔｈ　ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔ　ｔｅｍｏｚｏｌｏｍｉｄｅ　ｆｏｒ　ｈｉｇｈ－ｇｒａｄｅ　ｇｌｉｏｍａ：ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｗｏｒｋｉｎｇ　ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＳｕｒｇＮｅｕｒｏｌ，２００９，７２（４）：４２３．

［３］Ｃｈａｍｂｅｒｌａｉｎ　ＭＣ．Ｐｓｅｕｄｏｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ　ｉｎ　ｇｌｉｏｂｌａｓｔｏｍａ［Ｊ］．Ｊ　ＣｌｉｎＯｎｃｏｌ，２００８，２６（２６）：４３５９．

［４］于同刚．脑胶质瘤放射治疗后假性进展［Ｊ］．中国微侵袭神经外科杂志，２０１０，１５（１）：４１．

［５］肖仕印．高级别胶质瘤综合治疗后的假性进展［Ｊ］．四川医学，２０１１，３２（７）：１１４３．