《精神相关疾病论坛》杂志病例分享

作者：医院

一般情况：赵某，男性，20岁，初中文化，未婚，无业。

主诉：缓起凭空闻声、疑被害、父母非亲生等半年。

现病史：半年前开始无明显原因渐出现精神异常，不肯上班，敏感多疑，称有黑道上的人要追杀他，马路上停的汽车都是黑道上人的，别人讲话认为是在背后议论他。认为父母不是亲生父母，父母在饭里下药害他，自己烧饭自己吃，要与父母分家，要求父母把房子卖了给他钱。对空讲话，称听到声音指挥他或批评他，时傻笑。孤僻、被动，生活懒散，不与人交往，白天门窗紧锁不出门，有时晚上外出。莫名冲动砸电梯，将钥匙丢了不能进家门，家人医院，门诊拟“偏执型精神分裂症”收住入院。发病以来，进食一般，夜眠欠佳，日常生活自理，大小便正常。病程中无高热、抽搐、昏迷、中毒、大小便失禁及重大颅脑外伤史。无持续性兴奋、话多或消极、自弃言行。

既往史：体健，无手术外伤史，无药物过敏史。

个人史：未婚，适龄上学，成绩尚可，后沉迷打游戏，初中未上完，后做钣金工，工作能力可，为人内向，与人交往少。

家族史：父母非近亲结婚，两系三代无精神病史、癫痫及精神发育迟滞史。

体格检查：神清，BP/75mmHg，P82次/分，双瞳等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏对称，心律齐，未闻及明显杂音，双肺呼吸音清，腹软，无压痛及反跳痛，四肢肌力、肌张力良好，双下肢未及凹陷性浮肿，Babinski征（-）。身高cm，体重60kg，BMI=20.28。

精神检查：神清，定向力完整，被动接触，应答切题，可及幻听、假性幻视，称“听到声音要我打人骂人，还让我意淫，恶心死了，有时脑子里有画面，比如我做饭时突然脑子里有人站在旁边看我做饭的画面”，存在关系、被害、非血统妄想，称“老是有人背后议论我，有熟悉的也有路人，他们（父母）烧的饭不合我口味，再说万一放点什么不就出大事了嘛，他们是我养父母，哥哥是他们亲生的，我父母在国外，要去找呢”，情感反应不协调，社会功能退缩，不与人交往，不愿做事，无自知力。

辅助检查：入院查尿常规、粪常规、血常规、生化、甲状腺功能、性激素、肿瘤标志物、心肌损伤标志物、全胸片、头颅CT、脑电地形图、TCD无明显异常，心电图示窦性心律不齐，胸导联T波高尖，腹部B超示脾多发钙化灶。

入院诊断：偏执型精神分裂症。

诊断依据：患者为青年男性，病程半年，病前无明显诱因，缓解期不全。主要表现疑被议论、被害、疑父母非亲生、自语、凭空闻声、傻笑、孤僻、懒散、冲动等异常，精神检查：神清，定向力完整，可及幻听、假性幻视，存在关系、被害、非血统妄想，情感反应不协调，无自知力。发病以来社会功能严重受损。无法正常生活及胜任工作。综上，根据ICD-10诊断标准，诊断偏执型精神分裂症。

鉴别诊断：

脑器质性精神障碍：既往体健，无颅脑外伤史，无高热、惊厥、抽搐、昏迷史，精神检查无意识障碍。入院头颅CT、脑电图未见明显异常，神经系统检查未见明显阳性体征。脑器质性精神障碍依据不足。

精神活性物质所致精神障碍：患者无精神活性物质滥用史，无对某种精神物质苛求或出现心慌、出汗、手抖等戒断症状，故不考虑精神活性物质所致精神障碍。

情感障碍：患者无持续性兴奋、话多、自我感觉好、夸大表现，虽有孤僻、被动、少语、懒散，但无明显情绪低落体验，精神症状以幻觉、妄想等精神病症状为主，情感反应不协调，无明显缓解期，故不考虑情感障碍。

治疗结果：第28天病情明显好转出院。

治疗前后相关量表及检查结果

该患者入院时病情评估如下：

青年男性，躯体状况良好。

精神状况：阴性症状，阳性症状，衰退倾向，无自知力。

家庭支持系统：父母均农民，文化程度及经济均欠佳，平时忙于生计，与患者交流少。患者未婚，无稳定工作。

自杀风险评估均为低风险，冲动风险评估为高风险。

治疗方案的选择需考虑以下因素：

疗效：既能有效控制阳性症状，亦能改善阴性症状；

镇静作用小，有助于患者走上工作岗位，促进社会功能恢复；

服药方便，不良反应少，即使发生能有方法有效处理，提高服药依从性；

长期服药的安全性，如高代谢综合征，糖尿病，身体重要脏器影响；物美价廉。

循证医学证据：

阿立哌唑是一种新型非典型抗精神病药物，机制独特，治疗精神分裂症的疗效显著，耐受性良好。阿立哌唑是多巴胺（DA）系统稳定剂，部分激动D2受体——当DA功能亢进时拮抗D2受体，改善阳性症状；当DA功能低下时激动D2受体，改善阴性症状、认知损害和情感症状；对泌乳素水平无显著影响，拮抗5-HT2A受体——改善阴性症状，减少EPS的发生；部分激动5-HT1A受体——改善阴性症状、认知症状、抑郁症状和焦虑症状；对α1受体和H1受体有中度亲和力——较少镇静作用，对M1受体无明显亲和力--较少镇静作用，无5-HT2C受体拮抗作用——较少体重增加，不与X受体结合——胰岛素抵抗和高甘油三酯血症的风险小。

阿立哌唑半衰期相对较长，约为60小时，达到稳态所需的时间约2周，可能导致起效延迟，改善精神分裂症症状需要90%的多巴胺D2受体占有率，为达此受体占有率水平需要阿立哌唑采用30mg/天的剂量。采用快速加量/高剂量起始策略，可加快药物的起效速度。本病例中采用一周内快速加至有效治疗量对患者进行治疗，患者的阳性症状、阴性症状从临床表现、量表评估来看，都起到快速起效、症状改善明显的特点，值得临床运用和推广。

区别于传统的多巴胺拮抗剂，阿立哌唑对多巴胺D2受体有70%-75%的拮抗作用，对D2受体的内在活性约为多巴胺的25%~30%，阿立哌唑要发挥抗精神病作用其D2受体占有率至少应达90%以上，即使阿立哌唑对D2受体占有率达到%，其对DA神经传递的最大阻断作用为75%，低于大多数群体的EPS阈值（80%）。该患者使用过程中出现轻度手抖及表情动作呆板，予“苯海索”拮抗椎体外系不良反应效果好，无需换药或减量。

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