对精神分裂症诊断标准的一个建议

本文原载于《中华神经精神科杂志》年第16卷第1期37—41页

精神科医生对精神分裂症的诊断意见分歧，早为大家所熟知。据报道，纽约精神分裂症的患病率比伦敦高1倍。这种差异究竟是真实的还是由于两地诊断标准不同所致，在Cooper领导下，对纽约和伦敦的精神病学诊断进行了一次比较性研究，结果表明，患病率的差异最可能是两地精神分裂症的诊断标准不同所致。可见，为了使研究结果具有可比性，通过讨论使大家对诊断标准取得一致意见并使之文件化，是完全必要的。有鉴于此，在这里提出了一个供临床研究用的精神分裂症诊断标准的建议，是供大家讨论用的初步草稿。

一、精神分裂症诊断标准

1.症状学标准（具有下述症状中的至少1个）

(1)内心被揭露体验（被洞悉感）：病人“直觉地”（即不是基于其他体验或现象所作的推断）感到他的内心活动已被别人知晓。①被控制体验：“病人感到他的思想、情感或行动受着某些外力的控制，完全体验不到该心理活动系出自他本人意志。”②躯体被动体验：病人感到自己的躯体活动完全不是他本人意志活动的结果而是被动的。③思想插入：病人在思考时感到有某些不是他自己想出来的思想“插入”其中。④思想被夺走：病人感到，很自然就要接着想到的思想忽然“被夺去”（或“被抽掉了”)，他却说不出被夺走的思想是什么，但否认那时由于“忘记了”、“一时想不起来了”，他有一种“被夺走”的特殊体验。⑤思维阻断：病人在思考时，思想突然中断，脑子里一下子什么思想也没有，无以为继，这主要也是一种特殊的体验，但可以伴有忽然言语中断的客观表现。以上各种体验可有相应的解释性妄想，例如病人认为某个集团在使用某种特殊仪器探测、控制他的心理活动，但也可以没有相应的解释性妄想。

(2)自我界限障碍：最特征性的是在体验中把自我与非我混为一谈，如感到家具或所坐的汽车或所住的房子等与自己的躯体联合为一体，觉得客体与自我互相交感或互相影响。不包括没有自我界限障碍的普遍的影响妄想。

(3)对大家普遍相信而又与病人毫无直接利害关系的情报不相信（如不相信报纸上关于唐山地震的消息），或病人具有与大家相反的信念（如相信梅兰芳现在还活着），或无端改变自幼形成并不断强化了的牢固信念（如无缘无故认为父母不是亲生父母）。

(4)特殊的言语幻听：思维鸣响（思维化声、思维反响）；幻听评论病人当时正在进行的活动；幻听命令病人必须怎样做；或者两个或多个谈话声在交谈。幻听内容与病人的心情无关是这类幻听的特征之一。

(5)特殊的妄想：原发性妄想（妄想与人格、经历和当时处境都缺乏可理解的联系，既不与心情低落相联系，也不是对任何幻觉、知觉或其他体验的解释），妄想知觉（伴随着一个真实的知觉而同时突然出现的妄想，妄想与知觉之间缺乏可理解的联系，且一旦出现就表现为充分发展了固定的妄想信念），多个互不相关甚至互相矛盾的妄想，高度复杂且涉及人物事件十分广泛但完全不成系统的妄想，内容多变但长期存在且无相应的情感和行动的妄想，妄想内容根本不可能或毫无现实性。

(6)特殊的思维障碍：破裂性思维，一种显著的联想松弛，指在没有意识障碍和言语运动性兴奋的情况下，在一连串的自发言语中，有好几个地方上一句话与下一句话之间缺乏可理解的联系，而追问起来病人也说不出任何恰当解释；个人所特有的逻辑，即逻辑倒错；把有共同之点或相似之点的事物等同起来（个人所特有的隐喻）；经常用近似的词代替确切的词（“措辞近似”）；语词新作，言语离题，以致病人的言语无法理解，抽象概念与具体概念互相混淆，使人不解；没有明显动机和客观效果的议论（所谓诡辩症）；思想内容贫乏的言语（如病人说得不少，不论从语法、修辞或逻辑来看，都没有什么问题，可就是内容空洞，使人摸不透病人是在或想要表达什么样的思想感情）。

(7)特殊的紧张症：木僵伴有刻板言语或模仿言语；木僵伴有刻板的动作、作态、主动违拗、被动服从、蜡样屈曲；木僵且有时穿插一系列复杂敏捷的行动；缄默症伴有日常生活自理良好而又没有任何做作等或引人注意等可疑的歇斯底里表现。应该注意单纯木僵不是精神分裂症的特征。

(8)青春症状行为：在没有一般性言语运动兴奋情况下不时出现各种显著古怪的行为。例如不可预测的前后毫无联系的且与处境极不相称的行为（在严肃场合下的恶作剧或小丑行为，过分的驯服，令人难堪的殷勤，可笑地按字面意执行指示，幼稚愚蠢的举止等）；冲动性行为（突如其来，没有任何明显的动机，事后说不出任何恰当的解释，以致使人无法理解）；思想、情感和动机目的显著不协调或互相矛盾的各种行为。

(9)特殊的情感障碍：在一般性情感迟钝平淡的背景上出现各种很不恰当的情感活动（如情感倒错，无故独自发笑，由于微不足道的事或无明显缘故而悲啼或暴怒等）；情感淡漠伴有社会性退缩。但应注意表情呆板并不一定表示情感淡漠，独处或白天多卧床并不一定是社会性退缩。评价这类症状时必须考虑抗精神病药物和长期住院环境条件的影响，必要时应停药出院观察以确定是否真有情感淡漠和社会性退缩。

2.严重性标准

精神分裂症是一种严重的精神障碍，其严重程度需符合以下3点：

(1)严重缺乏自知力；不承认有任何精神失常，体会不到与病前的精神状况有什么不同，甚至矢口否认有关病态的事实；只是口头上笼统地承认有“精神病”，但说不出精神障碍具体表现在什么地方；只承认个别表面现象（如承认打人毁物是不正常的或不对的），但对症状的心理方面却不能认识其病态性；虽然承认有精神病，也承认某些主要精神症状，病人却作出完全站不住脚的甚至荒诞的解释（如病人承认自己有精神病，但认为病是别人用特殊仪器控制、干扰他的思想造成的）。

(2)不能恰当料理个人和（或）家庭日常生活，或者明显妨碍了日常工作和学习。

(3)现实检验能力（realitytesting)显著受损，即不能客观地评价处境或环境事物；不能把主观世界（映象、想象或其他内心活动）清楚地跟客观现实区分开来，甚至以病态体验歪曲客观现实，如幻觉、妄想等。

3.时间标准

精神障碍持续存在至少半年，[包括未充分发展的前驱期和（或）已部分缓解的残余期在内]，其中包括精神分裂症活动期（即满足1、2两条标准的时期）至少2周，才能确诊为精神分裂症。

4.阴性标准（鉴别诊断标准）

(1)脑器质性精神障碍：神经系统检査没有脑器质病变存在的证据，同时也没有脑器质病变特征性的精神障碍，如痴呆、器质性遗忘、器质性意识障碍、器质性人格或情绪障碍等。

(2)酒精、药物或任何其他外来有害物质以及躯体病引起的精神障碍。

(3)情感性精神病：如持续1周以上的典型躁狂或抑郁，或非典型的躁狂或抑郁反复发作，且存在完全缓解的间歇期（症状完全消失，自知力完整，人格与病前无异，能恢复原来的工作和学习）。

(4)分裂情感性精神病：躁狂相或抑郁相跟精神分裂症症状几乎同样显著地混合临床相，或者，躁狂相或抑郁相与精神分裂样状态交替出现的病程，以完全缓解告终或只残余轻微的缺陷。

(5)偏执状态：以被害或嫉妒妄想为主要临床相，没有前述精神分裂症的特殊症状，且始终不出现人格缺陷或衰退。

(6)反应性精神病：相对严重的精神创伤体验引起且自发完全缓解，病期一般不超过半年。

(7)神经症：只有一度满足1、2两条标准的病例，才能考虑假性神经症型精神分裂症的诊断。

(8)人格障碍：精神分裂症病前可有人格障碍，尤其是分裂型人格障碍。因此两个诊断可以并存，只有当人格障碍突出且长期居主要地位并一度满足1、2两条标准才能考虑假性病态人格型精神分裂症的诊断。

二、诊断标准的说明

以上诊断标准的结构是参考美国精神病学会编的DSM-III年的草案和年的正式版而拟定的。草案有5条标准，正式版本有6条标准。我们考虑，归并成4条标准比较合逻辑也容易记忆。现对这4条标准分别加以简要说明。

1.症状学标准

总的提法和Spitzer的相同，即确定无疑至少具有一个精神分裂症的特殊症状。所谓特殊症状，我们首先想到的是Schneider的一级症状。陈永德对一级症状所作的文献综述表明.一级症状对精神分裂症的特异性高而灵敏度却不理想（陈永德文中发生率统计表共计例精神分裂症，有一级症状的例占57.0%)。因此我们除了把一级症状全部收录外，还增加了一些其他症状，如命令性幻听和各种对精神分裂症有特异性的妄想。症状3来自Carpenter的诊断标准之一并作了修改。Carpenter的9个阳性症状中有一项是虚无妄想，据Jaspers，典型形式的虚无妄想见于忧郁症。因此我们没有收录这个症状。Carpenter的其他症状则都以某种形式收录。自我界限障碍，这个症状见之于Forrest等关于年轻成年人精神分裂症的描述性定义中，我们把它作了修改和补充。症状6?9都是公认为对精神分裂症有特殊诊断价值的。Brockington等列举了10种精神分裂症描述性或症状学定义，从中可以看出这一点。只是各家的描述侧重面不同，因而有相当出人。我们的描述和取舍是否妥当，还有待实践的检验。

为了提高灵敏度同时又保持应有的特异性，我们收录的症状比哪一家的标准都多，同时对每个症状尽可能加以严格的限制。如在6特殊思维障碍条下，我们收录了7个症状，这就是说，7个症状有其一就行了。Bleuler认为联想松弛是精神分裂症的特征性或基本症状之一，这自然很有道理，但他书中的描述却使人们掌握的宽严程度很难一致。因此，我们把联想松弛的各种症状都加以严格限定，即必须是典型的和显著的形式。

Spitzer关于精神分裂症的症状描述定义有“宽”和“严”的两种，具有它们的症状之一是“宽”的，具有至少它们的症状之二是“严”的。这启发了我们，为了使标准具有一定的可变通性，我们规定：“确定无疑至少具有下述症状之一。如果症状的存在非常可能但并非确定无疑，或症状虽然确定无疑存在，但并非显而易见、十分典型，则至少具有下述症状中的两个。”

2.严重性标准

对此，我们不取DSM-III而采用ICD-9中关于精神病的定义，只是我们描述比较详细一些，规定得更严格一些。否则，各种“隐性”精神分裂症和可疑的病例就不能排除在确诊的病例之外，也就会使精神分裂症的诊断太宽。

3.时间标准

一般公认精神分裂症是一种（或一组）具有高度慢性倾向的精神病。为了把各种短暂的精神障碍（尤其是反应性精神病）排除在外，也为了使精神分裂症这一诊断具有相当的预后价值，人为地规定患病时限势在必行。DSM-III规定，精神障碍必须持续存在至少半年才能诊断精神分裂症。人们当然可以反驳：病程短于半年难道就不能是精神分裂症。从纯粹理论的角度来说，这种反驳是有道理的。但是，在缺乏实验室客观指标的今天，诊断的时间标准是必要的，也不可避免地带有人为的或任意的性质。假如我们把时间标准缩短为3个月。人们也还是照样反驳：病程短于3个月，难道就不是精神分裂症？可见，这种纯理论上的反驳，实质上也就是否认了目前人为地规定诊断的时间标准的任何可能。问题的关键在于，病程太短，精神分裂症的诊断事实上就会得不到公认。精神分裂症初次急性起病，经过1?2个月（尤其是及时给予治疗）就缓解得相当完全，这种病例并非罕见，但只有长期缓解不完全或追踪观察到了恶化或复发，才能确诊和得到公认。反之，如果缓解完全，即使症状曾一度相当典型，但全部病程不到半年且长期追踪没有复发。精神分裂症的诊断是大有争论的。

本文是一个供研究用的临床诊断标准。正是为了使研究结果具有可比性，诊断标准的制定才成为迫切的需要。而要使诊断得到公认，严格的诊断标准较宽松的诊断标准显然更为可取，但是必须强调两点：①本文所拟的诊断标准并不具有严格的理论上的含义，将来病因和发病原理等弄清楚了，我们很可能会有根本不同的诊断标准；②即使病程短于半年不予确诊为精神分裂症，这丝毫也不意味着无须及早按精神分裂症给予积极的治疗。

4.阴性标准

阴性标准即鉴别诊断标准。在现有知识的情况下，这条标准显然也是必要的。实际上，在诊断精神分裂症时总是要把各种非精神分裂症精神障碍排除在外的。本文这条标准的叙述是不够详细的。看来孤立地制定一个精神分裂症的诊断标准目前不可能是完善的。换言之，只有同时制定各种精神障碍的诊断标准，才能使精神分裂症的诊断标准随之而趋于完善。

三、摘要

精神分裂症的诊断必须符合以下4条标准：①症状标准：这里列举了公认的若干精神分裂症的特征性症状，确定无疑地至少存在这些症状之一。②严重程度标准：精神功能受损已经达到自知力的严重缺乏、不能应付日常生活要求或保持与现实的恰当接触。③时间标准：病程至少半年，其中满足①、②两条的时间至少半个月。④阴性标准：有充分根据排除其他各种精神病，如器质性、中毒性、躁狂抑郁性、偏执性、反应性精神病。

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