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脑器质性疾病所致精神障碍 过关考点一：概述 脑器质性疾病所致精神障碍是一组由脑变性、脑血管疾病、颅内感染、颅脑创伤、颅内肿瘤或癫痫等器质性因素直接损害脑部所致的精神障碍。精神症状可表现为意识障碍、智能障碍、人格改变、精神病性症状、情感障碍、神经症样表现和行为障碍。 在诊断时除标明主要精神症状属哪一类综合征以外，还应该同时作出导致精神障碍的脑器质性疾病的诊断。脑器质性疾病所致精神障碍，依据其侵害的大脑部位的不同表现出不同的精神症状。 过关考点二：阿尔茨海默病的常见精神症状 阿尔茨海默病（AD)发生在老年期和老年前期，以痴呆为主要临床表现，是老年期痴呆中最常见的疾病。AD的临床表现主要有以下几个方面： 1.人格改变人格改变主要出现在AD的早期。患者在认知方面可出现兴趣的减退，伦理道德观念的淡化，自私；在情感方面，可表现为情绪不稳定，情感幼稚，喜怒无常，或对家人漠不关心等；在行为方面可表现为懒散、退缩，有的患者可以出现幼稚行为。 2.记忆障碍和智能障碍患者的记忆障碍最初仅表现在近记忆方面，因此接受新知识和新技能出现问题。随着病程的进展，患者可逐步出现智能的全面减退。 3.精神病性症状部分患者可以在疾病的某一个时期，特别是疾病的早期或中期出现幻觉妄想、思维逻辑障碍等精神病性症状。最常见的幻觉为听幻觉，言语性幻听一般内容较为简单，常常听到反复叫自己的名字，或反复被告知家中某个亲人已经死亡。有的患者可以出现第二人称或第三人称幻觉。妄想的内容多涉及被害或财产被盗窃等。 4.伴随的神经系统症状神经系统症状一般出现在疾病的中、后期，可表现为失语、失用、失认、肌强直、肢体屈曲、抽搐发作等情况。 过关考点三：脑血管疾病的常见精神症状 脑血管疾病常见的精神障碍包括许多方面，其中以血管性痴呆(VD)危害性最大。在VD的发生和进展过程中包含以下方面的精神症状： 1.意识障碍。 2.感知觉障碍患者可出现视幻觉和听幻觉以及其他形式的幻觉,也可出现视物显大或视物显小症等感知综合障碍的症状。 3.思维障碍以妄想最为常见，约占VD患者的50％。VD患者常见的妄想有关系妄想、被害妄想、被盗妄想、嫉妒妄想等。 4.情感障碍VD患者早期的情感障碍主要表现为情感脆弱、易激惹、情绪不稳以及抑郁情绪等，其中以抑郁情绪最为常见，约占VD患者的50％～60％。在疾病的后期，患者主要表现为欣陕、情感平淡或淡漠。 5.行为障碍VD患者可出现意志活动减退、冲动行为(有时可出现突然伤人或自伤行为)、本能行为亢进(食欲和性欲的亢进)。 6.记忆障碍和智能障碍患者记忆障碍的表现与AD大致相同。患者的智能障碍呈波动和进行性的形式发展，最终出现生活自理能力完全丧失的情况。 VD一般以急性或亚急性形式起病，病情波动，渐进发展。所有以上的精神症状也相应出现加重-部分缓解-再加重的情况。AD和VD的鉴别在有的病例较为困难(下表)。 表AD与VD的鉴别要点 鉴别点 AD VD 高血压或反复卒中史 无 有 病程特点 起病缓慢、进行性发展 病情波动、阶梯式恶化 早期症状 早期即出现人格改变和智能障碍 情绪不稳和近记忆障碍常见 核心症状 全面性痴呆 情感脆弱，以近记忆障碍为主的部分性痴呆，且痴呆出现晚 人格与自知力 早期人格改变，丧失自知力 自知力与人格保存完好 脑影像学检查 轻度、中度或重度脑萎缩 单处或多处梗死、腔隙和软化灶 Hachinski缺血评分量表 低于4分 高于7分 躯体疾病所致精神障碍 过关考点一：躯体疾病所致精神障碍的临床表现 躯体疾病所致的精神障碍主要是指由于各种躯体疾病的病变影响到中枢神经系统的功能，产生各种精神障碍的总称。躯体疾病所致精神障碍在临床表现方面有以下共同特点： 1.精神障碍的发生、发展、严重程度及其转归等情况与所患躯体疾病的病情变化相一致。即随躯体疾病的发生而出现，随躯体疾病的加重而明显，随躯体疾病的缓解或治愈而消失。此外，在起病形式上，精神障碍也与相应躯体疾病相一致，即如果躯体疾病急性起病，精神症状的出现一般也为急性起病，若前者为慢性起病，后者的出现也是逐步和缓慢的。 2.精神症状在许多情况下呈现出夜间症状加重、突出，白天症状减轻或消失的所谓“昼轻夜重”的现象。 3.有相应躯体疾病的症状、体征以及实验室检查的阳性发现。 4.躯体疾病所致精神障碍的具体临床症状主要可归纳为以下两类综合征：①急性脑综合征。②慢性脑综合征。 过关考点二：躯体疾病所致精神障碍的治疗原则 1.治疗原发疾病。 2.对精神症状的对症治疗如抗抑郁药物治疗抑郁症状、抗精神病药物治疗精神病性症状、控制兴奋躁动等。 3.支持治疗保证营养、维持水、电解质和酸碱平衡、改善脑循环和代谢等。 4.加强对躯体疾病和精神症状的护理。 精神活性物质所致精神障碍 过关考点一：精神活性物质概述 1.精神活性物质的概念精神活性物质是指来自于体外的，可直接作用于中枢神经系统的并可造成躯体不同程度依赖的一大类物质，如某些镇静催眠药物、酒类、烟草、阿片类物质、大麻、兴奋剂、致幻剂等。 2.精神活性物质按药理学特性可分为四类： （1）中枢神经抑制剂包括阿片类(如海洛因、吗啡、哌替啶、美沙酮、丁丙诺啡)、酒类、巴比妥类、苯二氮类。 （2）中枢神经兴奋剂包括苯丙胺类(如冰毒、摇头丸)、可卡因、烟草、含咖啡因饮料。 （3）致幻剂包括大麻、麦角酸二乙酰胺、苯环己哌啶等。 （4）挥发性溶剂包括丙酮、四氯化碳、某些溶媒等。 3.药物依赖的概念药物依赖是指带有强制性的渴求、追求与不间断地使用某种药物或物质，以取得特定的心理效应，并借以避免断药时的戒断综合征这样一种行为障碍。药物依赖包括精神依赖(心理依赖)和躯体依赖两种情况。 （1）精神依赖是指用药后产生一种愉快满足或欣快的感觉，并在心理上驱使用药者具有一种要周期性地或连续性地用药的欲望，从而产生强迫性的用药行为，以便获得满足或避免不适感。精神依赖构成药物滥用和依赖的主要特征。 （2）躯体依赖是指由于反复使用某种药物或物质所造成的一种躯体的适应状态，中断用药后产生一种强烈的心理生理症状群，即戒断综合征，表现为一系列特有的躯体和精神症状，使个体非常痛苦，甚至危及其生命。 4.耐药性的概念耐药性是指在反复使用某种药物或物质的情况下，其效应逐步降低，如果要得到与用药初期同等的效应，则需加大剂量的情况。 5.戒断状态的共同表现 （1）戒断状态指停止使用精神活性物质或减少使用剂量或使用拮抗剂后出现的特殊心理生理症状群，一般表现为与所使用物质的药理作用相反的症状。 （2）阿片类物质典型戒断症状可分为两大类客观体征如血压升高、脉搏加快、体温升高、鸡皮疙瘩、瞳孔扩大、流涕、震颤、腹泻、呕吐、失眠等；主观症状如恶心、肌肉疼痛、骨疼痛、腹痛、不安、食欲缺乏、无力、疲乏、喷嚏、发冷、发热、渴求药物等。 6.阿片类物质所致的精神障碍的临床表现 （1）一般表现 精神症状：①情绪障碍：长期使用阿片类物质者可表现为情绪的不稳定。②记忆力下降，注意力不集中。③抽象思维能力、想象力下降。④主动性降低，意志减退。⑤睡眠障碍，出现失眠、睡眠觉醒节律改变等情况。⑥个性改变。 躯体症状：可出现营养不良、体重下降、多汗、便秘、食欲不振、性欲下降。男性可出现阳痿，女性可出现月经紊乱、闭经。躯体检查可发现：①体温改变(升高或低体温)。②窦性心动过速。③震颤、感觉过敏、步态不稳、腱反射亢进、病理征阳性。 （2）戒断综合征主要表现为：①意识障碍，如嗜睡、昏睡，重者可出现昏迷。②短暂的幻觉，特别是鲜明而生动的视幻觉。③情绪障碍，主要出现焦虑和易激惹。④兴奋躁动。⑤睡眠障碍，有的患者完全不能入眠，用镇静催眠药或抗焦虑药物收效甚微。⑥自主神经症状，可表现为流涕、恶心、呕吐、发热出汗、瞳孔扩大、肌肉抽搐。⑦有的患者可出现躯体个别部位的疼痛，有的可出现癫痫强直-阵挛发作或其他形式的癫痫发作。 戒断综合征的出现时间一般为断药后6～8小时，断药后的24～48小时症状达到高峰，72小时后逐步减轻、消失，给予阿片类物质能使其症状迅速缓解。 此外，苯丙胺类药物和抗焦虑药物都会出现药物依赖的相应表现和戒断综合征。 7.药物依赖的治疗原则和预防 （1）脱毒治疗常用的脱毒治疗有四类：①作用于阿片受体的替代递减治疗(采用美沙酮所进行的递减治疗)。②采用作用于去甲肾上腺素受体药物所进行的脱毒治疗(如采用可乐定、洛非西啶所进行的脱毒治疗)。③采用阿片受体部分激动部分拮抗剂所进行的脱毒治疗(如采用丁丙诺啡所进行的治疗)。④采用新开发的中药所进行的脱毒治疗。 （2）对症治疗包括躯体支持疗法，如加强营养、补充B族和C族维生素、调整自主神经等；采用抗焦虑药、抗抑郁药、抗精神病药、抗癫痫药、镇静催眠药等控制相应的精神症状。 （3）康复治疗康复治疗的目的主要是彻底消除患者对依赖物质的心理依赖，预防复用、复吸的发生。在药物依赖的治疗过程中，复吸的问题是一个比脱毒治疗更为困难的问题，也是治疗最终能否取得成功的关键。 过关考点二：酒精所致精神障碍 1.急性酒中毒的临床表现 （1）单纯性醉酒临床上可表现出典型的中枢神经系统下行性抑制的过程。具体的表现和发展的步骤包括：①额叶皮质脱抑制的表现：患者出现话多、欣快、易激惹、冲动、好斗、活动增多等表现。②低级运动中枢脱抑制的表现：运动不协调、步态不稳。③脑干网状系统抑制症状：意识障碍、呼吸抑制、血压不稳等。 （2）病理性醉酒指某些个体由于受个体素质、脑外伤或同时服用某些精神药物等因素的影响下，饮用不会导致常人出现中毒的剂量的酒精后出现精神障碍的情况。其表现主要是：①意识障碍。②情绪障碍(如表现为情感不稳、易激惹)。③行为障碍(冲动、伤人、毁物)。其表现持续数分钟至数小时，患者事后不能回忆。病理性醉酒可导致严重的伤人或自伤事件的发生。 2.慢性酒中毒的临床表现 （1）戒酒综合征发生于停酒或突然减少酒用量的6～28小时内，其表现为：①轻度症状：主要是情绪障碍(焦虑、烦躁、易激惹等)和睡眠障碍(患者可出现失眠、睡眠节律改变等)。此外，可出现舌震颤和四肢肌肉的震颤。②中度症状：除轻度症状的表现外，患者还可出现幻觉和妄想，幻觉以听幻觉为主，最常见的妄想为被害妄想、关系妄想。③重度症状：意识障碍为主，表现为震颤性谵妄，一般发生于停酒后的48～96小时，具体表现为在意识清晰度改变的情况下，出现手、面、舌的粗大震颤，定向障碍，幻觉和妄想，同时可出现癫痫发作和合并躯体症状。震颤性谵妄的死亡率为10％。 （2）精神障碍表现长期饮酒后出现一种或数种精神障碍综合征，常见有：①遗忘综合征：酒相关的遗忘综合征称为柯萨可夫综合征，是特有症状之一。主要表现为记忆障碍、虚构、定向障碍三大特征，患者还可能有幻觉、夜间谵妄等表现。②Wernicke脑病：由于长期饮酒导致维生素B1缺乏所致。③酒精性痴呆：指在长期、大量饮酒后出现的持续性智力减退，表现为短期、长期记忆障碍，抽象思维及理解判断障碍，人格改变，部分患者有皮层功能受损表现，如失语、失认、失用等。酒精性痴呆一般不可逆。④酒相关性幻觉症：在长期饮酒后可出现持续的幻觉，多数患者以听幻觉为主，多为单调的威胁性的声音如枪声、刀砍声或辱骂声。有的患者对幻觉有部分或全部的自知力，这是酒精性幻觉症的特点。⑤酒相关性妄想综合征：最典型的是病理性嫉妒妄想综合征。多数伴有长期饮酒所致的性功能障碍。⑥酒相关人格障碍：长期饮酒可导致原来健全的人格发生改变。 3.治疗原则对于酒精所致精神障碍，特别是慢性酒精中毒的治疗应以综合治疗为宜，具体治疗方法有： （1）戒酒。 （2）对症治疗。 （3）支持治疗。 （4）心理治疗①行为治疗：一般采用戒酒硫。②集体心理治疗：对酒依赖患者的集体心理治疗主要的功能在于对患者的康复和预防出现再次酗酒。 4.戒断症状与酒精性震颤谵妄的处理 （1）单纯戒断症状的处理在临床上常用苯二氮类药物来缓解酒精的戒断症状。由于酒依赖者有依赖的素质，应特别注意避免发生苯二氮类药物依赖。 （2）震颤谵妄的处理①镇静：首选地西泮。②控制精神症状：首选氟哌啶醇。③支持治疗。④加强护理。 历年真题 1．男，70岁。近3天夜间吵闹不安，称看见墙上有蜈蚣、蛇在爬，紧张、语乱。白天较安静，对夜间的行 为不能回忆。生活自理能力下降。当前最恰当的诊断是 A.遗忘综合征B．癫狂状态C．幻觉状态 D．痴呆状态E．谵妄状态 答案：E 2．急性脑综合征最多见的幻觉是 A．视幻觉B．听幻觉C．嗅幻觉 D．触幻觉E．味幻觉 答案：A （3~5题共用题干）男，59岁。进行性记忆力下降6个月。怀疑有人偷自己的东西，认为爱人对自己不忠诚，常与邻居发生争执，有时尾随年轻女性，行为幼稚、任性。家人无法管理而住院治疗。既往无脑血管病史。生命征及神经系统检查正常。 3．该患者最可能的诊断是 A．偏执性精神病B．血管性痴呆C．中毒性脑病 D．阿尔茨海默病E．精神分裂症 答案：D 4．病史中未提示存在的症状是 A．近事遗忘B．强制性思维C．人格改变 D．易激惹E．嫉妒妄想 答案：B 5．该患者在住院期间，突然出现大量丰富的幻觉，这时对症处理应选用的药物是 A．曲唑酮B．丁螺环酮C．利培酮 D．阿普唑仑E．丙戊酸钠 答案：C 6．男，48岁。长期大量饮酒，自行戒酒2天后，出现心悸、大汗、发热、双手震颤、兴奋激越、烦躁不安，晚上还说看见有鬼。对该患者目前的治疗方案不恰当的是 A．预防感染B．饮酒缓解戒断症状C．抗精神病药物控制兴奋状态 D．用地西泮缓解戒断症状E.补充水、电解质、B族维生素 答案：B 7．女，35岁，近2个月来食欲增加，出汗增加，怕热，体重下降并易激惹，活动增加，独处时偶尔听到有人议论她，或觉得一些行人对她吐痰等。实验室检查：血T3、T4增加，空腹血糖5.5mmol/L。该患者最可能的诊断是 A．糖尿病所致精神障碍B．精神分裂症C．躁狂发作 D．神经性贪食症E．甲状腺功能亢进症所致精神障碍 答案：E 8．药物依赖是指个体对药物产生 A．精神依赖B．躯体依赖C．耐受性增加 D．精神和躯体依赖E．耐受性降低 答案：D 9．男，25岁。有一天饮一两白酒后出现意识不清，怀疑同饮者欲加害于他，言语行为狂暴，将同饮者打伤，数十分钟后进入酣睡，醒后完全不能回忆，幼年受过脑外伤。该患者最可能的诊断是 A．病理性醉酒B．遗忘综合征C．妄想 D．脑外伤所致精神障碍E．单纯性醉酒 E．补充水、电 答案：A 10．男，55岁。大量饮酒10余年，CT喝酒后2天出现走路不稳、四肢震颤，看到床上有鱼、虾在跳，分不清方向，判断不了时间。头颅CT无异常。该患者最可能的诊断是 A．癫痫所致精神障碍B．脑器质性精神障碍C．酒精性痴呆 D．震颤谵妄E．精神分裂症 答案：D 名师点评：这节常考点：急慢性脑综合征；阿尔茨海默病的表现及特点；躯体疾病所致的精神障碍；酒精中毒。大家认真复习记忆。题型出现方式有A1、A2、A3、B1。常考题型为A2。历年出现频率为★★★★。 年医大教育/银成医考“临床，中医中西医，乡村，口腔，护士护师等专业”已开始报名，现在报名即可开通导学课程；早复习，早准备，医大教育全力助您一考过关！” 报名- 赞赏 长按治疗白癜风有什么好办法中医治白癜风
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